Registrace nových pacientů

Nové pacienty do odvolání nepřijímáme!

Pokud se chete registrovat u naší ordinace, vyplňte registrační formulá níže, nebo nás kontaktujte na telefonu 605 879 409, případně e-mailem ordinace@ordinaceunhost.cz.

Na vstupní prohlídku si vezměte:

Kartičku pojištěnce
Občanský průkaz
Aktuální seznam léků včetně dávkování

Registrační formulář

pole označená * je třeba vyplnit
Povinný údaj Vaše jméno a příjmení*
Povinný údaj Bydliště*
Povinný údaj Rodné číslo*
Povinný údaj Telefonní číslo*
Povinný údaj E-mail:*
Povinný údaj Váš současný praktický lékař*
Povinný údaj Vaše současná zdravotní pojišťovna*
Povinný údaj Váš zaměstnavatel*
Povinný údaj Vaše povolání*
Poznámka
	Souhlasím se shromažďováním, uchováváním a zpracováním uvedených osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/ 2000 Sb., o ochraně osobních údajů v platném znění.
Povinný údaj Kontrolní otázka* Prosím sečtěte 5 a 6.	Prosím sečtěte 5 a 6.